主持人：观众朋友们大家好，我是节目主持人徐丹丹，今天来到我们演播厅做客的是来自澳门现金网_皇冠篮球比分网-球探体育:医疗保障局党组成员、副局长杜永山，他带来的是关于医保基金监管方面的法律问题。好，接下来的时间我们就有请杜局长，欢迎你！

杜永山：主持人好，各位电视机前的观众朋友们。大家好，首先给大家介绍一下我自己，我是澳门现金网_皇冠篮球比分网-球探体育:医疗保障局杜永山，自单位成立以来，一直分管基金监管工作。

主持人：我听说咱们医保局是新成立没多久的单位，对吗？

杜永山：对的，澳门现金网_皇冠篮球比分网-球探体育:医疗保障局于2019年1月24日挂牌成立，作为机构改革后新组建的单位，很荣幸这次能够成为上线单位。在此，我谨代表全市医疗保障系统所有干部职工，诚挚邀请社会各界人士多多关心、支持和监督我们的工作，希望通过这次对医疗保障方面法律、法规、典型案例的宣传和群众热点、难点问题的解答，更好的服务广大人民群众，谢谢大家。

主持人：好的，杜局长，众所周知，医保基金安全是重大的民生问题，关系到社会的安定稳定和人民群众的切身利益。为保护好人民群众的救命钱，切实维护群众医疗保障权益，机构改革后，国家专门组建医保局，而医保局最主要的职责就是要加强医保基金监管。请你介绍一下当前医保基金监管的形势。

杜永山：好的。医保基金是老百姓的“救命钱”，具有“专款专用”的性质。医疗保障工作是事关人民群众健康福祉的重大民生工程，党中央、国务院高度重视医疗保障基金监管工作。澳门现金网_皇冠篮球比分网-球探体育总书记先后6次强调和批示要坚决查处骗保行为，勿使医保基金成为新的“唐僧肉”，任由骗取，要加强医保监管。澳门现金网_皇冠篮球比分网-球探体育总理、韩正副总理也多次强调要确保医保基金安全。中央组建国家医疗保障局，各地也相应成立医保局，充分体现了医疗保障工作在党和国家事业全局中的重要地位，标志着医疗保障事业翻开了新的历史篇章。加强医保基金监管，是当前医保部门的首要政治任务，是医保局的神圣职责所在，是党中央决定组建医保局的重要意图。守护医保基金安全，促进基金有效使用，人人有责。近年来，欺诈骗取医保基金的行为多发频发，严重损害基金安全，损害广大参保人员切身利益，必须坚决予以打击。

主持人：那么请问杜局长，哪些行为属于欺诈骗取医疗保障基金的行为呢？

杜永山：四类主体16种行为属于欺诈骗保行为，群众可以举报。

定点医疗机构下列7种行为：虚构医药服务,伪造医疗文书和票据,骗取医保基金的;为参保人员提供虚假发票的;将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围的;为不属于医保范围的人员办理医保待遇的;为非定点医药机构提供刷卡记账服务的;挂名住院的;串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医保基金支出的。

定点零售药店下列4种行为：盗刷医疗保障身份凭证,为参保人员套取现金或购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品的；参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医保基金支出的；为非定点医药机构提供刷卡记账服务的；为参保人员虚开发票、提供虚假发票的。

参保人员下列3种行为：伪造医疗服务票据,骗取医保基金的;将本人的医疗保障凭证转借他人就医或持他人医疗保障凭证冒名就医的;非法使用医疗保障身份凭证,套取药品耗材等,倒买倒卖非法牟利的。

医保经办机构工作人员下列2种行为：为不属于医疗保障范围的人员办理医保待遇手续的；违反规定支付医疗保障费用的。  

主持人：那么请问杜局长，上述这些行为违反了哪些法律法规？

杜永山：《中华人民共和国社会保险法》第八十七、八十八条分别对以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出和骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；属于社会保险服务机构的，解除服务协议；直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的，依法吊销其执业资格。《宁夏回族自治区基本医疗保险服务监督办法》第二十一、二十二、二十三条也作了相应的规定。

根据上述规定，个人或相关机构应将骗取的医疗保险基金返还给医疗保险基金管理机构。自2014年刑法解释颁布以来，医保骗保入刑已在立法和司法领域明确，但一些公众对此并不了解，自认为仅是贪点小便宜而已，并不知自己的行为可能已经触犯法律，甚至构成犯罪。

主持人：那么如果发现了骗保行为，可以通过什么途径进行举报呢？

杜永山：市民朋友一旦发现相关欺诈骗保行为，可以通过写信或者来电等方式举报，所有举报信息医保部门将严格保密，举报一经查实，将按规定予以相应奖励。澳门现金网_皇冠篮球比分网-球探体育:打击欺诈骗取医保基金监督举报电话是： 0955-8598928。

主持人：杜局长，我们在网上看到其他地方对“骗保”事件的报道层出不穷，澳门现金网_皇冠篮球比分网-球探体育:医疗保障局组建以来，在打击欺诈骗保方面下了很大的功夫，也取得了很大的成效。能否介绍一下，我市定点医药机构欺诈骗保主要有哪些方式和手段？

杜永山：通过一年多来的监督检查，我们发现，定点医药机构欺诈骗保主要是以下方式：

一是不合理收费。有些医院存在套换编码收费、重复收费、分解收费、超标准收费，套用项目和扩大范围收费，自立项目收费、套餐式或者捆绑式检查带来的强制或变相强制服务并收费等。
    二是挂床住院。许多医院均存在实际在门诊治疗的病人挂床住院的现象，不严格把握住院指征，或大量患者长期夜间不在院的现象，挂床病人数量较多。挂床住院虚构增收了床位费、护理费，还将本应由参保人自行承担的费用通过住院转换成医保基金支付。

三是冒名就医。基层医疗机构有门诊冒名就医情况，有的病人因达到普通门诊封顶线后，本人社保卡无法报销，就强行使用家庭其他人的社保卡看病报销。

四是将非医保费用纳入医保支付。存在不合理治疗、不合理用药的现象，将限工伤保险支付或生育保险支付的用药及治疗纳入医保基金支付，或将不符合限用条件用药及治疗纳入医保基金支付，如成人使用限儿童支付类药物等。
    五是新型欺诈骗保手段。此次检查中发现个别医院利用专业软件将无医保收费项目自动对接成有医保收费项目骗取医保基金，甚至出现提供虚假疾病诊断证明、病历、处方和医疗票据等资料，骗取基本医疗保险基金支出的行为。

此外，检查中还发现定点零售药店存在串换药、摆放日用品、化妆品、粮油副食品及通过刷医保卡销售上述物品的违规行为套取医保基金；部分参保人利用个人账户购买与医药无关的用品等现象。

主持人：了解了这些，请问杜局长，市医保局在行政执法过程中，有没有一些典型的案例进一步说明？

杜永山：好的，2019年9月1日，市区内有1家药店在为参保顾客刷卡时，将中药饮片串换为曹清平薏辛除湿止痛胶囊、将云南白药牙膏薄荷型串换为养阴清肺丸，10月12日又将枸橼酸西地那非片串换为消痛贴膏由医保个人账户支付，共计1172元。经我局调查核实，违法事实存在。这就是一个典型的为参保人员串换药品、购买生活用品来骗取医保基金支出的行为。根据《宁夏回族自治区基本医疗保险服务监督办法》第二十一条的规定，我局对该药店作出追回违规费用1172元、处以变相消费生活用品金额5倍罚款450元、暂停医保服务协议6个月的行政处罚决定。

主持人：听到这，也相信广大市民朋友们已经明白，医保卡是不能为参保人员套取现金或购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品的。我们也对欺诈骗保行为有了一定的了解，请问，下一步市医保局还将采取哪些措施加强医保基金监管、打击欺诈骗保？

杜永山：2020年，我们将持续巩固打击欺诈骗保高压态势，着力加强医疗保障基金监管，深入开展打击欺诈骗保整治，加大对定点医药机构监管检查力度，切实承担起维护基金安全的政治责任和法定职能，加强协议管理和监督执法，畅通举报投诉，坚决做到守土有责，守土尽责，努力构建“不敢骗、不能骗、不想骗”的医保基金监管新格局，不断增强人民群众的获得感、幸福感和安全感，以实际行动展现担当作为。

希望社会各界更加关注医保、支持医保、监督医保，共同努力，把医疗保障真正办成让党放心、让群众满意的民生工程、民心工程。     

主持人：非常感谢杜局长做客我们的节目和广大观众朋友分享相关法律知识，如果大家在生活中发现欺诈骗保行为，请拨打澳门现金网_皇冠篮球比分网-球探体育:打击欺诈骗保投诉举报电话0955-8598928。

杜永山：谢谢主持人，谢谢观众朋友们。

主持人：观众朋友们，今天的节目到此就要和大家说再见了，我们下期节目再会，谢谢大家。